ZGŁOSZENIE ZAMIARU SKORZYSTANIA Z BEZPŁATNEGO TRANSPORTU DO LOKALU WYBORCZEGO W WYBORACH ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 7 KWIETNIA 2024 R.

                                                                                                                                                                  Turek, dnia …… marca 2024 r.

.....................................................................................

IMIĘ I NAZWISKO WYBORCY

.....................................................................................

NR EWIDENCYJNY PESEL

.....................................................................................

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

.....................................................................................

TELEFON KONTAKTOWY

.....................................................................................

ADRES E-MAIL

                                                                                   Burmistrz Miasta Turku

                                                                                   ul. Kaliska 59, 62-700 Turek

ZGŁOSZENIE ZAMIARU SKORZYSTANIA Z BEZPŁATNEGO TRANSPORTU
DO LOKALU WYBORCZEGO W WYBORACH ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO

ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 7 KWIETNIA 2024 R.

Zgłaszam zamiar skorzystania z prawa do bezpłatnego transportu do lokalu wyborczego
lub bezpłatnego transportu powrotnego:

☐ transportu do lokalu wyborczego *         

☐ transportu powrotny *

☐ wraz z opiekunem *                                

☐ bez opiekuna*

………………………………………..………………………………………………………

adres lokalu wyborczego właściwego dla obwodu głosowania, w którego spisie wyborców ujęty jest wyborca
albo w przypadku głosowania na podstawie zaświadczenia adres najbliższego lokalu wyborczego

☐ Zgłaszam zamiar skorzystania z prawa do bezpłatnego transportu do lokalu wyborczego
lub bezpłatnego transportu powrotnego w dniu 21 kwietnia 2024 r. (II tura wyborów) zgodnie z warunkami określonymi powyżej

**Oświadczam, że stan zdrowia nie pozwala mi na samodzielną podróż.

**Oświadczam, że posiadam orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu  niepełnosprawności w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.

                                                                      ..................................................................

                                                                                                        podpis wnioskodawcy

* Właściwe zaznaczyć

** Niewłaściwe skreślić

Informuję, że w terminie do dnia 25 marca 2024 roku w Urzędzie Miejskim w Turku przyjmowane będą zgłoszenia zamiaru skorzystania z prawa do bezpłatnego transportu do lokalu wyborczego lub bezpłatnego transportu powrotnego przez wyborców niepełnosprawnych o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, w tym także wyborców posiadających orzeczenie organu rentowego o: całkowitej niezdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji lub zaliczeniu do I i II grupy inwalidów, a także osób о stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny oraz wyborców, którzy najpóźniej w dniu głosowania kończą 60 lat.

Zgłoszeń można dokonywać ustnie, pisemnie lub w formie elektronicznej. Zgłoszenia zgodnie z załącznikiem można dokonać w Urzędzie Miejskim w Turku, Biuro Obsługi Klienta, pod numerem telefonu (63) 289 61 28, na adres e-mail: poczta@miastoturek.pl w temacie wpisując: transport wybory.

                                                                                   Burmistrz Miasta Turku

                                                 Romuald Antosik