ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W WYBORACH ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ZARZĄDZONYCH NA DZIEŃ 7 KWIETNIA 2024 r

Komisarz Wyborczy w Koninie I

ZGŁOSZENIE 

ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO

W WYBORACH  ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ZARZĄDZONYCH

NA DZIEŃ 7 KWIETNIA 2024 r

TAK     NIE      Proszę o dołączenie do pakietu wyborczego nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a                                                                                          (dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych).

TAK     NIE       Wyrażam zgodę na przekazanie danych kontaktowych do rejestru danych kontaktowych osób fizycznych o którym

mowa w art. 20h ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U.

z 2023 r. poz. 57, z późn. zm.). 

Do zgłoszenia dołączam kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności (dotyczy wyłącznie wyborców niepełnosprawnych).

………………..., dnia …………                     ………………………………………..

    (miejscowość)       (data)                                 (podpis wyborcy)

* Podanie danych kontaktowych nie jest obowiązkowe, ale może przyspieszyć załatwienie sprawy